Allegato “1” 

All’Istituto Superiore Regionale Etnografico
Via Papandrea, 6
08100 Nuoro

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO ESPLORATIVO PER L’ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONI D’INTERESSE A PARTECIPARE AD UNA PROCEDURA IN ECONOMIA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO INERENTE AL PATRIMONIO MUSEALE, AL PERSONALE E AI BENI MOBILI E IMMOBILI DELL’ENTE PER IL PERIODO 1.1.2014 -1.1.2015.

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________________ in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore) ____________________________________ dell'impresa:______________________________________________________________________________________________
Sede legale: Via ________________________________________________________________________, n.___________, Luogo______________________________ CAP_________ TEL.____________________________ FAX:__________________ 
E – mail __________________________________________________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________ Partita IVA ________________________________________________ 
MANIFESTA
l'interesse dell'impresa rappresentata ad essere invitata a partecipare ad una procedura in economia per l’affidamento del servizio di cui all'oggetto e 
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative della vigente normativa in materia:
1.	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale per contrattare con la Pubblica Amministrazione non ricorrendo alcuna delle cause ostative previste dagli articoli 38 e 39 del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.;
2.	di essere iscritto alla CCIAA (requisito non richiesto nel caso di concorrenti persone fisiche di cui all’art. 109 del D. Lgs n. 209/2005);
3.	di essere iscritto da almeno 3 (tre) anni al Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all'articolo 109 del D. Lgs n. 209/2005, con registrazione ______________________;
4.	di possedere la capacità finanziaria ed economica in relazione delle prestazioni del servizio (da attestarsi, successivamente, mediante dichiarazione / attestazione rilasciata da almeno 1 (uno) istituto bancario o intermediari ai sensi del decreto legislativo n. 385/93); 
5.	di aver conseguito negli ultimi cinque esercizi (2008/2009/2010/2011/2012) un fatturato annuo non inferiore ad euro 200.000,00 complessivi, distinto per segmento di mercato come indicato nel seguente dettaglio: (in caso di RTI detto requisito può essere posseduto dal raggruppamento nel suo complesso):

ANNO	FATTURATO ANNUO	SEGMENTO DI MERCATO	
2008			
2009			
2010			
2011			
2012			
6	di aver svolto intermediazioni assicurative, concluse nel campo della tutela e promozione dei Beni culturali, con i soggetti e nei campi specifici di seguito indicati:
ANNO	OGGETTO INTERMEDIAZIONE ASSICURATIVA	SOGGETTO ASSICURATO	CAMPO SPECIFICO DI COMPETENZA E OPERATIVITÀ	
2008				
2009				
2010				
2011				
2012				
7.	di essere in posizione di regolarità contributiva (DURC);
8.	di rispettare gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13 agosto 2010,n. 136 e ss. mm. e ii.;
9.	di aver complessivamente intermediato, nel triennio 2010/2011/2012, premi per un importo non inferiore ad euro 1.000.000,00 a favore degli enti pubblici e privati, (in caso di RTI detto requisito può essere posseduto dal raggruppamento nel suo complesso); 
10.	di possedere attestazione della capacità di esperire l’intermediazione assicurativa sul mercato nazionale ed estero;
11.	di essere in possesso di polizza di assicurazione della responsabilità civile professionale depositata presso ISVAP a norma del D. Lgs 209/2005 con un massimale almeno pari a 2.000.000,00 euro, in caso di RTI detto requisito deve essere posseduto nel suo complesso.
12.	Di essere, eventualmente, disponibile a curarsi di tutti gli adempimenti di gare per lavori, forniture e servizi non esperibili sul MEPA. 
CHIEDE
di essere invitato a partecipare alla procedura in economia per l’affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo dell’ISRE per il periodo 01.01.2014 / 01.01.2015.

TRATTAMENTO DATI
Dichiaro di  essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data _________________________________		Firma
______________________________________

ALLEGA: fotocopia non autenticata di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.