Author: Francesca Cappai
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Company: Truttlee

ALLEGATO “A” 

All’Istituto Superiore Regionale Etnografico
Via Papandrea, 6
08100 Nuoro

Oggetto: Procedura negoziata mediante cottimo fiduciario per affidamento del servizio di copertura assicurativa autovettura di servizio Alfa Romeo159. CIG ZAA0A1A567  

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________________________________ in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore) ___________________________________________ dell'impresa: 
Ragione Sociale:__________________________________________________________________________________________
Sede legale: Via _____________________________________________________________________________________, n.___________, Luogo ____________________________________ CAP___________ TEL.___________________________ FAX:____________________ 
codice attività:_____ Codice fiscale ____________________________________ Partita IVA __________________________________ 
Con riferimento alla lettera d’ invito di Codesto Ente formulata il 30.05.2013, relativamente alla procedura in oggetto, la sottoscritta Impresa
DICHIARA
Ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative della vigente normativa in materia 
Barrare la casella corrispondente 
􀀀 che la suddetta impresa è iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ______________________ dal ____________ per la seguente attività: ____________________________________________________________________________________________________________________
- natura giuridica: 	_________________________________________________________________________________________ 
- denominazione:	_________________________________________________________________________________________ 
- sede legale: 		_________________________________________________________________________________________
- data inizio attività:	_________________________________________________________________________________________
- oggetto attività (deve riguardare l’attività specifica della lettera d’invito): _______________________________________________________________________________________________________
- i dati anagrafici del titolare o, in caso di società di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nonché del/i Direttore/i Tecnico/i: 
Cognome e nome | Luogo di nascita | Data di nascita | Carica ricoperta
- Codice fiscale:		_________________________________________________________________________________________; 
- Partita IVA:		_________________________________________________________________________________________; 
􀀀 di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
􀀀 nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
􀀀 che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
oppure 
􀀀 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, comprese quelle per le quali il soggetto dichiarante abbia eventualmente beneficiato della non menzione:__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
􀀀 che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione ad analoghe procedure di gara; 
􀀀 di essere in possesso dell’autorizzazione del Ministero dell’Industria o dell’ISVAP all’esercizio delle attività assicurative nei rami oggetto di partecipazione alla presente procedura;
􀀀 di possedere adeguata capacità economica e finanziaria  e di aver svolto attività assicurativa nel ramo danni, nell'arco dei tre anni precedenti alla pubblicazione del presente avviso, non inferiore a € 15.000,00; 
􀀀 di possedere adeguata capacità tecnica e di aver reso, nell'arco dei tre anni precedenti alla pubblicazione del presente avviso, almeno 2 (due) servizi analoghi, per altre pubbliche amministrazioni, senza che il relativo contratto sia stato risolto per inadempienza o siano state mosse gravi contestazioni e penali come di seguito riportato come di seguito riportato:
Importo | Data | Destinatario | Oggetto
􀀀 di avere preso visione della lettera d’invito e di accettarne incondizionatamente tutte le norme e disposizioni; 
􀀀 di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, delle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di provenienza; 
􀀀 di essere in regola e di essere pertanto in possesso dei requisiti necessari ai fini del rilascio della certificazione relativa alla regolarità contributiva (D.U.R.C.); 
􀀀 di dichiarare che il domicilio eletto per qualsiasi comunicazione inerente la procedura di gara, è (obbligo delle imprese ai sensi di quanto disposto dall'art. 5-quinquies dell'art. 79 del D. lgs 163/2006 (comma aggiunto dall'articolo 2, comma 1, lettera d), d.lgs. n. 53 del 2010): 
Luogo____________________Via/Piazza/________________________________n. __________________c.a.p.____________________ 
􀀀 di non trovarsi in alcuna delle altre ipotesi di esclusione contemplate dall’art. 38 del Decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163; 
􀀀 di accettare che l'invio delle comunicazioni previste dall' art. 79 del D.lgs 163/2006 (come modificato dal d.lgs. n. 53 del 2010) avvenga con una delle seguenti due modalità: (obbligo delle imprese di indicare almeno una delle due modalità di comunicazione ai sensi di quanto disposto dall'art. 5-quinquies dell'art. 79 del D.lgs 163/2006 (comma aggiunto dall'articolo 2, comma 1, lettera d), d.lgs. n. 53 del 2010): 
Indirizzo di posta elettronica: __________________________________________________________ Fax ________________________ e di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione rispetto al succitato indirizzo. 
DICHIARA INFINE:
•	di aver preso completa visione degli atti di gara, lettera d’invito e suoi allegati e di accettare sin da ora e senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni di partecipazione alla gara, di stipula ed esecuzione contrattuale;
•	di aver valutato tutte le condizioni contrattuali che determinano la formulazione della propria offerta e di considerare la stessa congrua e remunerativa.

ALLEGA: fotocopia non autenticata di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

TRATTAMENTO DATI
Dichiaro di  essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data _________________________________		IL DICHIARANTE
______________________________________

FIRMA

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